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被申诉人地址

申诉

材料

□本人申诉书

□本人身份证复印件、学籍证明

□学校对申诉人处分（处理）决定书

□学校学生申诉处理委员会对申诉人申诉的复查决定书

□其他须提供材料（如代理申诉人委托书，相关证据、证明等，在备注处注明）

备注：

□

准予

受理

受理事项

□不服学校作出的处理决定

□不服学校作出的处分决定

受理理由

□本省普通高校、承担研究生教育任务的科研机构中接受普通高等学历教育的研究生和本科、专科（高职）学生

□申诉事项属于学生申诉范围

□申诉事项已经学校复查并作出复查决定

□符合申诉期限规定

□其它

备注：

□

不予

受理

不予受理理由

□非本省普通高校、承担研究生教育任务的科研机构中接受普通高等学历教育的研究生和本科、专科（高职）学生

□申诉事项不属学生申诉范围

□申诉事项未经过校内申诉程序

□申诉时间超过期限规定

□申诉人提供虚假材料、存在弄虚作假行为的

□自动撤回申诉后，在规定期限外又重新提起

□已经向省学生申诉处理委员会申诉，并已作出处理答复

□已经就申诉事项起行政复议或者行政诉讼，并被依法受理

□其它不符合法律、法规的情形

备注：

本人愿对申诉书所写内容及提供的相关材料真实性负责。若有不实之处，愿意承担由此产生的一切后果。

申诉人签字：

年 月 日

经办人（签字）：

年 月 日